СТАНДАРТ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ИНЪЕКЦИОННОГО ОТРАВЛЕНИЯ ЯДОМ ГЮРЗЫ И ДРУГИХ ЗМЕЙ СЕМЕЙСТВА ГАДЮКОВЫХ

Формулировка диагноза:
Острое инъекционное отравление ядом гюрзы (гадюковой змеи) легкой (среднетяжелой, тяжелой степени)

Шифр Международной классификации болезней (МБК-10) – Т 63. 0

Симптомы: постепенное распространение боли и геморрагического отека в пораженной конечности и за ее пределами, образование пузырей с серозным или серозно-геморрагическим содержимым, ограничение подвижности, некрозы, лимфангит, лимфаденит, выраженная коагулопатия в результате активирующего действия яда на V и Х факторы свертывания крови и протромбин, ДВС-синдром, иммунодепрессия, развитие токсической гепато- и нефропатии, сердечно-сосудистая недостаточность.

Определение тяжести укусов змей семейства гадюковых [Султанов М. Н. (1977) и Audeberg F. (1994)].
0 степень тяжести (легкая) – геморрагический отек имеет только локальный характер и распространяется выше близлежащего сустава.
I степень (средней тяжести) - отек распространяется до уровня локтевого (коленного) сустава;
II степень (тяжелая) - отек охватывает всю конечность;
III степени (крайне тяжелая) - отек выходит за пределы конечности и распространяется на живот, спину, грудную клетку, шею, противоположную половину туловища.

Условия лечения – стационарные.
ОБСЛЕДОВАНИЕ.
При любой степени тяжести для уточнения системного действия яда проводится клинический анализ крови и мочи, определяется группа крови и резус фактор, коагулограмма или тромбоэластограмма, свободный гемоглобин в крови и моче, уровень глюкозы, остаточный азот, АлАТ, АсАТ, билирубин, креатинин, мочевина, белок плазмы, КЩС, электролиты плазмы (ионограмма), лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), уровень средних молекул (СМ), иммунограмма – Т лимфоциты (хелперы и супрессоры), В лимфоциты, иммуноглобулины класса А, М, G, Е, уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).
Электрокардиограмма (ЭКГ); Исследование показателей центральной гемодинамики - среднего артериального давления (САД); ударного объема крови (УОК); минутного объема крови (МОК); центрального удельного объема крови (ЦОКУД); периферического объема крови (ПОК); центральное венозное давление (ЦВД).
При необходимости – консультация хирурга.

ЛЕЧЕНИЕ
Догоспитальный этап.
1. Диагностические действия
1.1. Оценка анамнестических данных.
1.2. Оценка клинических данных (наличие местных проявлений укуса – двойной след от зубов, боль, отечность, подвижность в пораженной конечности, артериальная гипотензия)
2. Первичные мероприятия при укусе гюрзы и других гадюковых змей:
2.1. Иммобилизация конечности (шинировать ближайший к месту укуса сустав).
2.2. Регистрация status localis. Ежечасный контроль уровня отека.
2.3. Обработка раны раствором фурациллина с наложением стерильной повязки с мазью Вишневского.
2.4. Стерильный компресс с гипертоническим раствором поваренной соли на область отека.
2.5. Циркулярная новокаиновая блокада (по А. В. Вишневскому) выше места укуса (до 50 мл 0,5% раствора новокаина)
2.6. Катетеризировать периферическую или центральную вену, начать внутривенную инфузию реополиглюкина – 400 мл; физиологического или полиионных растворов (Рингера, Хартмана, трисоль, ацесоль и др.) - 400-500 мл; глюкозо – новокаиновая смесь; 5% раствор глюкозы — 500,0 мл + 50 мл 0,5 % новокаина.
2.7. Гепарин 5000 ЕД внутривенно.
2.8. Преднизолон 30-60 мг внутривенно.
2.9. Анальгин 2,0 мл внутримышечно.
2.10. Димедрол 1,0 мл внутримышечно.
2.11. Введение специфической сыворотки против яда гюрзы: 3000 АЕ — в крайне тяжелых случаях отравления; 2500 АЕ — при отравлениях тяжелой степени; 1500 АЕ — при отравлениях средней тяжести; 500—1000 АЕ — при легкой сте¬пени отравления. Сыворотка вводится по Безредка (вначале вводится 0,1 мл внутрикожно, через 20-30 минут 0,2 мл подкожно, далее через 20-30 минут остальное количество внутримышечно, а в тяжелых случаях капельно внутривенно – в 400,0 мл физраствора).
NB! Использование сыворотки может вызвать развитие аллергических реакций немедленного и замедленного типов, поэтому перед ее введением необходимо введение антигистаминных и гормональных препаратов (например: гистаминоблокаторы Н1 - димедрол 0,5 — 1 мг/кг и Н2 типа - фамотидин 40 мг внутривенно; преднизолон 30 – 60 мг внутримышечно). Во время введения сыворотки необходи¬мо постоянно контролировать сознание больного, артериальное давление, появление сыпи. При возникновении первых прояв¬лений анафилактических реакций (бледность кожных покровов, холодный пот, рвота, изменение сознания) введение сыворотки прекратить и провести мероприятия по лечению анафилактических реакций. Необходимо также иметь наготове раствор адреналина из расчета 1 мг препарата в 1 литре изотонического раствора натрия хло¬рида. Особую опасность представляют лица, у которых развитие анафилактических или анафилактоидных реакций возникает на фоне приема адреноблокаторов. После введения сыворотки больного следует наблюдать в стационаре минимум двое суток. Отсроченные осложнения включают "сыворо¬точную болезнь", системный васкулит, мио¬кардит, гломерулонефрит, поражение нервной ткани.
2.12. Транспортировка пострадавшего в специализированный стационар. Перед началом тран¬спортировки ввести диазепам 10-20 мг внутримышечно.
Примечание.
1. Категорически противопоказаны – наложение жгута на пораженную конечность, прижигания, разрезы и локальный холод на место укуса,
2. Даже при отсутствии системных и местных проявлений яда, если у пациента имеется след змеиного укуса, он нуждается в госпитализации, обследовании и наблюдении в течении как минимум 12 часов.
3. Снятие наложенного жгута желательно произвести после введения специфической сыворотки.
4. Отсасывания яда из ранки малоэффективно (удается эвакуировать не более 20% яда). Производить отсасывание яда ртом можно только в первые 5 – 10 минут после укуса и только при отсутствии во рту ссадин, ран и кариесных зубов. Для отсасывания яда лучше пользоваться специальным экстрактором.
5. Сыворотка не является универсальными средством лечения всех последствий укусов гюрзы и других гадюковых змей. Сыворотку не назначают с "профилактической целью" больным, у которых симптомы действия яда минимально выражены. Ее вводят при наличии признаков системного действия яда, таких как изменение сознания, признаков коагулопатии, нарастающего отёка в месте укуса.

Госпитальный этап (в отделении токсикологии).
3. Диагностические действия
3.1. Оценка клинических данных (см. п. 1.2.)
3.2. Оценить состояние больного, при наличии системного действия яда, немедленно поместить больного в ОРИТ, где осущест¬влять мониторное наблюдение за жизненными функциями.
3.3. Оценить КОС, водно-электролитный состав крови, центральное венозное давление (ЦВД).
3.4. Оценить соответствие объема циркулирующей крови (ОЦК) – емкости сосудистого русла (по показателям АД, ЦВД, гематокрита, гемоглобина).
3.5. Оценить степень коагулопатии по показателям коагулограммы.

4. Интенсивная терапия.
4.1. Введение сыворотки, при условии, что она не вводилась, или вводилась в недостаточном количестве, и со времени укуса прошло не более суток.
4.2. Детоксикационный плазмаферез. Общий объем удаленной
плазмы составляет 25-30 мл/кг массы тела. Количество процедур от 2 до 4.
4.3. Гипербарическая оксигенация: при давлении в 1,0 атм. - 60 минут до 10 сеансов на курс.
4.4. Инфузионная терапия: глюкозо - инсулиновая и глюкозо – новокаиновая смеси, реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль, гемодез, растворы 10-20% альбумина, 5 % глюкозы, электролиты (растворы Рингера, Хартмана).
4.5. Форсированный диурез. Фуросемид 40-80 мг в/в. Контроль за водным балансом и диурезом. Для контроля за эффективностью форсированного диуреза и целесообразностью его дальнейшего применения рекомендуется определить количество шлаков выделяемых с мочой из организма по формуле:
Количество шлаков (в мосммоль) = (уд. вес мочи больного-1000) . 40
У практически здоровых людей их выделяется свыше 1000 мосммоль.
4.6. Гемотрансфузия. Объем переливаемой крови, плазмы определяется тяжестью отравления, выраженностью шока, кровоизлияний, уровнем нарушения состава и свертывае¬мости крови. При тяжелых отравлениях ядом гюрзы в 1-е сутки до 1000 мл крови или плазмы.
4.7. Коррекция метаболического ацидоза из расчета 6 мл 8,5 % NaCO2 . 0.3 массы тела (кг).
4.8. При явлениях сердечной недостаточности - внутривенное введение сердечных гликозидов (0,05 % раствора строфантина, 0,06 % раствора корглюкона), а также хлорид или глюконат каль¬ция 10 % — 10,0 мл.
4.9. Гепаринизация. До 15 - 20 тыс. ЕД гепарина в сутки под контролем времени свертывания.
4.10. Витаминотерапия: С, В1, В6, В12, Е, кокарбоксилаза, аскорутин, поливитамины.
4.11. Антибиотики широкого спектра действия для профилактики вторичной инфекции.
4.12. Глюкокортикостероиды: преднизолон 30 – 120 мг/сут, дексаметазон 4 – 16 мг/сут.
4.13. Симптоматическая терапия: анальгетики, антигистаминные препараты, растворы тиосульфата натрия до 10-15 мл/сут, трентал по 5 мл в/в на 100 мл физраствора.
4.14. Гепатопротекторные средства: липоевая кислота, эссенциале 5-10 мл/сут, гептрал 5-10 мл/сут.
4.15. Местное лечение раны: фурацилиновые тампоны, асептическая повязка, вскрытие пузырей, удаление некротизированных тканей, вскры¬тие флегмон и абсцессов с последующим применением мазевых повязок (ирруксол, левомикол, троксевазин, эссавен-гель). Возможно применение пункционного дренажа области отека с наложением стерильной повязки с гипертоническим раствором поваренной соли.
4.16. Диета - стол № 5 или № 7.

5. Возможные осложнения.
5.1. Развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
5.2. Развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности
5.3. Развитие токсической гепатопатии
5.4. Развитие токсической нефропатии
5.5. Развитие лимфангитов, лимфаденитов.
5.6. Развитие длительно незаживающих язв, некрозов пораженной конечности.
5.7. Развитие тромбофлебитов, остеомиелитов, деформаций и анкилозов суставов пораженной конечности.

Длительность стационарного лечения при остром инъекционном отравлении ядом гюрзы:
Легкая степень: до 7 дней;
Среднетяжелая степень: 7-14 дней;
Тяжелая степень: 14-21 день
Крайне тяжелая степень: > 21 дня.

6. Диспансеризация и реабилитация.
6.1. Ограничение нагрузок на пораженную конечность в течении как минимум 1 месяца.
6.2. Местное применение троксевазиновой мази или эссавен-геля.
6.3. Троксевазин по 2 капсулы 3 раза в день - 21 день.
6.4. Аспирин (желательно в растворимой форме) по 100 мг 2 раза в день – 10 дней.
6.5. Эскузан по 2 таблетки 3 раза в день – 14 дней.
6.6. Поливитамины (центрум, юникап М, теравит, олиговит и др.) по 1 таблетке в течение 30 дней.
6.7. Энзимотерапия - вобензим по 6 таблеток 4 раза в день в течение 30 дней или флогензим по 2 таблетки 3 раза в день в течение 30 дней.
6.8. Трентал по 1-2 таблетке 3 раза в день на протяжении 3 недель.
Примечание: Для адекватной реабилитации целесообразно диспансерное наблюдение больных в течение года после выписки из стационара.

Требования к результатам лечения.
Восстановление движений в пораженной конечности, исчезновение болевого синдрома, лимфангита, лимфаденита, нормализация коагулограммы, иммунограммы, показателей функционального состояния печени и почек.

Составитель: к.м.н. И. Н. Эфендиев